Pages Menu
RssFacebook
Categories Menu

Posted by on 26.08.2014 | 0 comments

Wybrane aspekty jakości dokumentacji medycznej – studium przypadku

Wybrane aspekty jakości dokumentacji medycznej – studium przypadku

Wprowadzenie

Jakość jest zagadnieniem, które w ochronie zdrowia ma bardzo długą tradycję. Pojęcie to ewoluowało na przestrzeni lat i obecnie powinno być priorytetem dla wszystkich podmiotów uczestniczących w systemie ochrony zdrowia[4,6,7]. Jednym z elementów mających wpływ na jakość usług medycznych jest jakość prowadzonej dokumentacji medycznej. Badacze problemu zgodnie podkreślają, że dokumentacja medyczna odgrywa istotną rolę w wielu obszarach działalności podmiotów leczniczych oraz zwracają uwagę na jej jakość[2,3].

Celem opracowania jest analiza dokumentacji medycznej ukierunkowana na jej jakość. W opracowaniu przedstawiony zostanie fragment badań dotyczący jakości dokumentowania elektrokardiogramu (EKG). Przedstawione wyniki są częścią badań własnych obejmujących wieloaspektową analizę dokumentacji medycznej prowadzonej w szpitalu.

Terminologia związana z dokumentacją medyczną

Dokument jest pojęciem używanym zarówno w życiu codziennym, jak i w obrocie prawnym oraz gospodarczym. W związku z tym w różnych okolicznościach pojęcie dokumentu może różnić się szczegółami interpretacyjnymi. W polskiej legislacji każda dziedzina prawa definiuje dokument w inny sposób[9,10,11,12]. Spośród dostępnych definicji i opisów dokumentów w prawie administracyjnym, cywilnym i  karnym najtrafniej istotę dokumentu oddaje definicja zawarta w kodeksie karnym, gdzie art. 115 § 14 kodeksu karnego brzmi[9]:

„dokumentem jest każdy przedmiot lub zapisany nośnik informacji, z którym jest związane określone prawo, albo który ze względu na zawartą w nim treść stanowi dowód prawa, stosunku prawnego lub okoliczności mającej znaczenie prawne”.

Przytoczona definicja odwołuje się do informacji mających znaczenie prawne oraz do nośnika dokumentu. Jest więc podobna do definicji zawartej w normie terminologicznej ISO 9000:2006, gdzie dokument zdefiniowano jako „informację (znaczące dane) i jej nośnik[16]. Definicja zawarta w prawie karnym obejmuje swoim zakresem przedmiot niniejszego opracowania jakim jest dokumentacja medyczna[5].

W Polsce nie ma jednej, ogólnie przyjętej definicji dokumentacji medycznej, ponadto system prawny również nie jest w taką definicję wyposażony[8]. Po dokonaniu przeglądu aktów prawnych dotyczących dokumentacji medycznej można stwierdzić, że dokumentacja medyczna jest chronologicznie uporządkowanym zbiorem dokumentów dotyczących stanu zdrowia i choroby pacjenta oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych[14,17]. Autorka opracowania za dokumentację medyczną wysokiej jakości uważa dokumentację sporządzoną zgodnie z obowiązującymi normami prawnymi, w odpowiednim czasie, przez osoby do tego uprawnione oraz zawierającą dane, które są użyteczne dla zainteresowanych stron.

Regulacje prawne dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej

Pierwszym dokumentem nakładającym formalny obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w polskich szpitalach było rozporządzenie Prezydenta Rzeczypospolitej z dnia 22 marca 1928 roku o zakładach leczniczych[15]. Od tego czasu charakter i zakres prowadzonej w szpitalach dokumentacji znacznie się zmienił. Obecnie rodzaj, zakres oraz sposoby przetwarzania dokumentacji medycznej reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz  sposobu jej przetwarzania (dalej zwane rozporządzeniem)[14]. Zostało ono wydane na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta[17]. W rozporządzeniu podzielono dokumentację medyczną na indywidualną (dotyczy jednego określonego pacjenta) i zbiorczą (dotyczy konkretnej grupy pacjentów) oraz wewnętrzną i zewnętrzną. Rozporządzenie reguluje zawartość informacyjną dokumentacji zbiorczej wewnętrznej oraz indywidualnej zewnętrznej, natomiast podana zawartość informacyjna dokumentacji indywidualnej wewnętrznej wymaga doprecyzowania. Kwestie nieuregulowane w rozporządzeniu powinny zostać uregulowane przez świadczeniodawców w wewnętrznych przepisach.

Podstawowe zasady prowadzenia dokumentacji medycznej

Nadrzędnym celem prowadzenia dokumentacji medycznej jest zapewnienie prawidłowego przebiegu procesu leczenia oraz jego udokumentowanie. W praktyce dokumentacja medyczna jest wykorzystywana do wielu celów m.in.: medycznych, naukowych, dowodowych, nadzorczych, ekonomicznych, jakościowych[2]. Informacje zawarte w dokumentacji medycznej mają służyć zarówno dobru pacjenta jak i dobru podmiotu leczniczego będącego właścicielem dokumentacji. Prowadzenie dokumentacji medycznej wysokiej jakości ma zapewnić pacjentowi ciągłość leczenia, natomiast szpitalowi daje możliwość udokumentowania postępowania pracownika medycznego i wykazania, że dane świadczenie zostało udzielone w sposób prawidłowy[1,2].

Podstawowe zasady prowadzenia dokumentacji medycznej są uregulowane w rozdziale 1 przywołanego rozporządzenia. Stanowi ono, że wpisów w dokumentacji należy dokonywać niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, a strony dokumentacji muszą być ponumerowane i stanowić chronologiczną, uporządkowaną całość. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej należy oznaczyć co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. Wpisy w dokumentacji muszą zawierać datę dokonania wpisu oraz oznaczenie osoby udzielającej danego świadczenia zdrowotnego: nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu, oraz w przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej – podpis[14]. Dobre praktyki zalecają, aby w opisie badań diagnostycznych wykonywanych kilkakrotnie w ciągu  doby obok daty  umieszczać również godziny ich wykonania.

Niezgodności prowadzenia dokumentacji medycznej dotyczącej elektrokardiogramu (EKG) – wyniki analizy

Od wejścia w życie opisanego powyżej rozporządzenia minęły już ponad trzy lata, jednak  dokumentacja medyczna w polskich szpitalach nadal nie jest prowadzona zgodnie z zasadami w nim opisanymi.

Badania zostały przeprowadzone w jednym z dolnośląskich szpitali w lutym 2014 roku. Badaniu poddano 72 wyniki EKG (rys.1; na wyniku EKG dopisano odręcznie dane, które rozporządzenia są wymagane, numeracja jest zgodna z l.p. w tab. 1.) wchodzące w skład 27 historii chorób przechowywanych w archiwum medycznym. Historie chorób zostały wybrane w sposób losowy. Operatem losowania była Księga Główna Przyjęć i Wypisów. Badanie polegało na ocenie stopnia zgodności zawartości dokumentów z zasadami prowadzenia dokumentacji medycznej zawartymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz  sposobu jej przetwarzania[14]. Oceny dokonano za pomocą autorskiego arkusza oceny. Elektrokardiogramy, które zostały poddane ocenie miały od 1 do 4 stron. Dodatkowo 90% z nich miało okładkę. Fragment badania przedstawiono na rys.1.

Rys. 1. Elektrokardiogram - przykład pierwszej strony (spośród czterech) Źródło: prywatne archiwum

Rys. 1. Elektrokardiogram – przykład pierwszej strony (spośród czterech)
Źródło: prywatne archiwum

Wyniki przeprowadzonej przez autorkę analizy przedstawiono w tabeli 1. Na 72 ocenione wyniki EKG żaden z nich nie spełnił wszystkich stawianych przez przywołane rozporządzenie wymagań. Jeden wynik EKG był niekompletny – brakowało ostatniej strony. W pełni zostało spełnione wymaganie dotyczące nadania numeru każdej stronie wyniku. W najniższym stopniu spełniony był wymóg dotyczący układania dokumentów w porządku chronologicznym. Jedynie w dwóch historiach chorób dokumenty zostały uporządkowane w sposób prawidłowy.

tabela_stopien_zgodnosci

Tabela 1. Stopień zgodności analizowanego elektrokardiogramu z wymaganiami rozporządzenia
Źródło: opracowanie własne na podstawie wyników przeprowadzonej analizy

Stopień spełnienia wymogu umieszczania imienia i nazwiska pacjenta na każdej stronie dokumentacji został spełniony w 7%, natomiast w 86% badanych dokumentów został spełniony częściowo. W 84%  elektrokardiogramów, w których wymóg ten został spełniony częściowo, imię i nazwisko pacjenta zostało umieszczone jedynie na okładce wyniku EKG. Wymogu nie spełniło pięć zbadanych EKG, co oznacza, że niemożliwe jest zidentyfikowanie pacjenta, któremu zostało wykonane dane badanie EKG. W związku z tym, że wyniki zostały dołączone do konkretnych historii chorób należy domniemywać, że należą one do pacjentów, których dotyczą pozostałe dokumenty wchodzące w skład danej historii choroby. Trzy z pięciu wyników były wykonane przez zespoły ratownictwa medycznego, pozostałe dwa wykonano w szpitalu.

W 39% ocenianych elektrokardiogramów nie można było zidentyfikować osoby wykonującej badanie. Tak duży odsetek może być spowodowany brakiem wyznaczonego miejsca na dane identyfikacyjne osoby wykonującej badanie zarówno na elektrokardiogramie (rys. 1), jak i na okładce EKG stosowanej w danym szpitalu. Brak możliwości wskazania osoby, która wykonała badanie może stanowić istotne utrudnienie w przypadku konieczności udowodnienia przez świadczeniodawcę, że badanie to zostało wykonane poprawnie przez osobę z odpowiednimi uprawnieniami.

Po zapoznaniu się z zasadami dobrych praktyk w zakresie wykonywania badania EKG oraz opisywania jego wyników autorka uznała, że data i godzina wykonania badania powinny być umieszczane na każdej stronie wyniku. Prawidłowa data wykonania badania znajdowała się na 41% wyników EKG, godzina natomiast na 38%. Za wyniki częściowo spełniające dany wymóg uznano te, które miały wpisaną datę i godzinę, ale nie na wszystkich stronach wchodzących w skład wyniku EKG (tylko na okładce – 15% ogółu; na jednej ze stron elektrokardiogramu – 22% ogółu) oraz takie, u których zauważono rozbieżności w dacie i/lub godzinie na poszczególnych stronach wyniku (stanowiły one 15% ogółu). Rozbieżności te dotyczyły różnicy między datą wpisaną odręcznie przez osobę wykonującą badanie EKG oraz tą wygenerowaną automatycznie przez urządzenie. Taki stan rzeczy może negatywnie wpłynąć na ocenę prawidłowości postępowania pracownika medycznego oraz na ocenę czy dane świadczenie zostało udzielone we właściwym czasie.

Podsumowanie

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz  sposobu jej przetwarzania opisuje dokumentację indywidualną wewnętrzną i zewnętrzną oraz dokumentację zbiorczą wewnętrzną. Dodatkowo podaje ogólne zasady prowadzenia dokumentacji medycznej[14]. W przeprowadzonym badaniu żaden z elektrokardiogramów nie spełnił wszystkich kryteriów zawartych w rozporządzeniu, co może świadczyć o tym, że dokumentacja medyczna prowadzona w szpitalach jest niezgodna z rozporządzeniem. Problem ten wymaga jednak głębszej analizy.

Opisane w niniejszym opracowaniu niezgodności zostały uznane przez autorkę za błędy techniczne w dokumentacji medycznej. Świadczą one o pobieżnym i nierzetelnym jej prowadzeniu. Wszystkie  opisane niezgodności mogą mieć negatywny wpływ na merytoryczną ocenę pracownika medycznego oraz świadczyć o niskiej jakości dokumentacji medycznej. Potwierdzają to wyniki kontroli świadczeniodawców przeprowadzane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Niezgodne z przepisami prowadzenie dokumentacji medycznej jest jednym z  najczęściej stwierdzanych, w wyniku tych kontroli,  nieprawidłowości w realizacji umów[2].

Literatura

[1] Bieliński A., Drozdowska U., Prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w kontekście prawa pacjenta do ochrony danych medycznych, e-Biuletyn 2007, nr 4.

[2] Banaś T., Filarski T. Pochopień P. (red.), Dokumentacja medyczna, Wolters Kluwer Polska Sp. z o.o, Warszawa 2012.

[3] Chaudry B., Wang J., Wu S., Maglione M., Mojica W., Roth E., Morton S., Shekelle P.G., Systematic Review: Impact of Health Information Technology on Quality, Efficiency, and Cost of Medical Care, Ann Intern Med. 2006; Vol. 144, Nr 10.

[4] Christine T., Carol S., Farida K.; Daniel D., Work environment factors other than staffing associated with nurses’ ratings of patient care quality. Health Care Management Review, April/June 2013, Vol.38, Issue 2.

[5] Drozdowska U., Dokumentacja medyczna, Warszawa 2011.

[6] Kautsch M. (red.), Zarządzanie jakością w opiece zdrowotnej. Nowe wyzwania, Wolters Kluwer Polska Sp. z o. o, Warszawa 2010.

[7] Mądrala A. (pr. zbior.), System ochrony zdrowia w Polsce. Diagnoza i kierunki reformy, Akademia Zdrowia 2030, Warszawa 2013.

[8] Nyczaj K., Piecuch P., Elektroniczna dokumentacja medyczna. Wdrożenie i prowadzenie w placówce medycznej, Wyd. Wiedza i Praktyka, Warszawa 2013, s. 17

[9] Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny Dz. U. z 1997 r. nr 88, poz. 553 z późn. zm.

[10] Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny, Dz. U. z 1964 r. nr 16, poz. 93 z późn. zm.

[11] Ustawa z dnia 17 kwietnia 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego, Dz.U. z 1964 r. 43, poz. 296 z późn. zm.

[12] Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego, Dz.U. z 1960 r. nr 30, poz. 168 z późn. zm.

[13] Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, Dz. U. z 2009 r. nr 52, poz. 417.

[14] Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz  sposobu jej przetwarzania, Dz. U. z 2010 r. nr 252, poz. 1697.

[15] Rozporządzenie Prezydenta Rzeczypospolitej z dnia 22 marca 1928 r. o zakładach leczniczych, Dz. U. z 1928 r. nr 38 poz. 382.

[16] PN-EN ISO 9000:2006, System zarządzania jakością – Podstawy i terminologia.

[17] Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. nr 52, poz. 417).

Autor: Violetta Cymbała

Artykuł pochodzi z monografii konferencji Wyzwania Zarządzania Jakością 2014 organizowanej przez Koło Naukowe Zarządzania Jakością przy Uniwersytecie Ekonomicznym w Krakowie.

 

Post a Reply

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

Facebook

Get the Facebook Likebox Slider Pro for WordPress

Pin It on Pinterest

Share This
Więcej w Czytelnia
fot. Karlis Caupals / freeimages.com
Jak unikać kosztów złej jakości w firmie?

Dział jakości w firmie zwykle nie generuje przychodów i najczęściej kojarzony jest głównie z kosztami. Mogłoby się wydawać, że skoro braki tworzą pracownicy produkcji, to dział jakości nie ma z nimi nic wspólnego. Jednakże jest to bardzo błędne podejście, ponieważ dział jakości współtworzy strukturę organizacyjną firmy, planuje procesy wewnętrzne oraz uczestniczy przy planowania technologii. Dlatego […]

Zamknij