Mamy dziś niezwykle łatwy dostęp do wiedzy i szkoleń. Mimo to firmy wciąż najczęściej tłumaczą problemy i reklamacje w ten sam sposób – winą pracownika. Zamiast szukać prawdziwych przyczyn, po prostu mówią: 'to wina operatora’. O zgrozo!!! Takie wielkie autorytety w dziedzinie jakości jak Joseph Juran oraz William Deming uważali, że powodem błędów i strat są przede wszystkim zakłócenia systemu, a tylko w niewielkim stopniu błędy pracowników. Jeden z nich oszacował, że tylko 6% błędów wynika bezpośrednio z działań operatora. Jednak w praktyce w niemalże co drugim raporcie 8D, jako przyczyna źródłowa problemu występuje błąd operatora. Kiedy widzę taki wynik analizy, wiem, że dana firma ma przed sobą ważną lekcję – zrozumienie, czym naprawdę jest czynnik ludzki i jak wpływa na popełniane błędy.


Zarządzanie reklamacjami

Zmień podejście do reklamacji i wykorzystaj je jako szansę na rozwój!

Pobierz darmowy ebook i dowiedz się:
👉 Jak przekłuć „okropne” reklamacje w narzędzie poprawy jakości❓
👉 Dlaczego zadowolony z obsługi reklamacji klient poleci Twoją firmę aż 8 osobom❓
👉 Jakie 9 kluczowych elementów musi zawierać skuteczny proces reklamacyjny❓
👉 Jak budować pozytywne relacje z klientem nawet w trudnych sytuacjach❓
👉 W jaki sposób wykorzystać normy ISO do usprawnienia procesu reklamacji❓


Składowe błędu ludzkiego w procesach produkcyjnych

Błędy ludzkie nie powstają wyłącznie z winy pracownika. Są efektem działania całego systemu, obejmującego:

  • Organizację,
  • Stanowisko pracy,
  • Człowieka.

Relację między tymi czynnikami najlepiej zobrazuje poniższy rysunek.

Czynnik ludzki w jakości - składowe błędu

Jak widzisz błąd ludzki to błąd całego systemu: Organizacja – Praca – Człowiek (czyli błąd całego czynnika ludzkiego). Błędem ludzkim nie jest błąd samego człowieka jako elementu tego systemu. Zatem, czynnik ludzki to pewna niedoskonałość, czy też interakcja pomiędzy takimi elementami jak czynniki organizacyjne, czynniki związane ze stanowiskiem pracy oraz czynniki indywidualne. Cały ten zestaw wpływa na tak zwaną ludzką niezawodność, która w efekcie daje nam wynik zgodny z założeniami, bądź odbiegający od założeń, czyli błędny.

Model sera szwajcarskiego – jak wykrywać źródła błędów systemowych?

Obrazowo „ułomność” poszczególnych składowych pokazuje tak zwany model sera szwajcarskiego. Każdy plaster reprezentuje jeden z trzech czynników: organizację, stanowisko pracy i człowieka. Dziury w plastrach to nasze niedoskonałości, ułomności, błędne decyzje, niewłaściwe działania itd. To wszystko powoduje, że na ostatniej linii, człowiek, nasz operator, jest narażony na popełnianie błędów. Są one zwykle sumą (a może nawet iloczynem) niedoskonałości z dwóch poprzednich czynników, naszego zarządzania i projektowania, organizowania stanowiska pracy. Jeżeli człowiek popełnił błąd, to jest bardzo prawdopodobne, że w poprzednich dwóch plastrach sera, było bardzo dużo dziur. To je powinniśmy zidentyfikować i je usunąć, zamiast obwiniać operatora, że zrobił coś źle. Zawsze zadajmy sobie pytanie, dlaczego daliśmy szanse operatorowi na popełnienie błędu. To moje ulubione stwierdzenie, które stosuję w sytuacji, w której widzę, że zespół zaczyna brnąć w stronę błędu operatora.

Model sera szwajcarskiego - wykrywanie błędów systemowych

Praktyczny przykład błędów systemowych w organizacji

Wyobraźmy sobie sytuację, w której na dwóch, położonych bardzo blisko stanowiskach, operator montuje niemalże identyczne klipy. Różnica między nimi to tylko jeden wymiar mniejszy o 1mm. Czy jeśli operator, który obsługuje te dwa stanowiska, zamontuje niewłaściwy klip, to naprawdę jest jego błąd? A może jednak dziury były w plastrze organizacja i stanowisko pracy?

Podsumowanie – jak właściwie wdrażać zmiany systemowe?

Następnym razem, kiedy zobaczysz, że ktoś wpisał w wyniku analizy problemu przyczynę „błąd operatora” lub sam to zrobisz, pomyśl o składowych „organizacja” oraz „stanowisko pracy”. Tam jest prawdziwe źródło problemów.